Zdravotná dokumentácia, ľudovo nazývaná zdravotná karta, poskytuje dôležitý podklad pre lekára i pacienta. Pozrime sa, ako ju správne viesť v súlade zo zákonom, resp. medicínskym právom. Máte prehľad, čo všetko by mala obsahovať? Vyznáte sa v právach i povinnostiach na strane poskytovateľa zdravotnej starostlivosti? Viete napríklad, ako postupovať pri zmene lekára, či ako dlho uchovávať zdravotnú dokumentáciu pacienta vo vašej nemocnici alebo na súkromnej klinike?
Definícia, účel a skladba zdravotnej dokumentácie
Ide o súbor údajov o zdravotnom stave osoby (jeho ochoreniach a liečbe), zdravotnej starostlivosti a o súvisiacich službách. Na základe zdravotnej dokumentácie vie lekár určiť anamnézu pacienta a v súvislostiach nastaviť pacientovi liečbu. Rovnako tak sa o ňu môže opierať aj pacient, pokiaľ si potrebuje preveriť správnosť postupu daného odborníka.
Obsah zdravotnej dokumentácie
Každá zdravotná dokumentácia by mala obsahovať:
- pravdivé a čitateľné zápisy,
- osobné údaje o pacientovi,
- údaje o poučení o informovanom súhlase,
- identifikačné údaje príslušnej zdravotnej poisťovne,
- identifikačné údaje poskytovateľa,
- údaje o chorobe, priebehu a výsledku vyšetrení, liečby a iných významných súvisiacich okolnostiach,
- údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti,
- údaje o službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (stravovanie pobyt na lôžku, doprava),
- údaje o dočasnej pracovnej neschopnosti, liečebnom režime a skutočnosti dôležité pre posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce,
- epidemiologicky závažné skutočnosti.
Formát zápisu do zdravotnej dokumentácie
Samotný zápis do zdravotnej dokumentácie by mal byť v nasledovnom formáte:
- dátum a čas zápisu,
- spôsob a obsah poučenia, prípadne odmietnutie poučenia, informovaný súhlas / jeho odmietnutie / odvolanie,
- dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu,
- rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a súvisiacich služieb,
- výsledky iných súvisiacich vyšetrení,
- identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka,
- identifikáciu pacienta.
Opravy v zdravotnej dokumentácii
Vykonávajú sa novým zápisom. Ten obsahuje dátum opravy, znenie a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka. Opravu môže vykonať len zdravotnícky pracovník, ktorý vykonal pôvodný zápis, pričom ten pôvodný musí zostať čitateľný.
Zdravotná dokumentácia z pohľadu medicínskeho a zdravotného práva
V medicínskom práve je zdravotná dokumentácia považovaná za dôležitý zdroj informácií, potrebných na posúdenie zdravotného stavu pacienta, stanovenie diagnózy a plánovanie liečby. Zároveň slúži ako dôkaz o tom, že boli dodržané zákonné povinnosti zdravotníckych pracovníkov a poskytnutá adekvátna starostlivosť.
V zdravotnom práve sú stanovené pravidlá pre zhromažďovanie, uchovávanie a poskytovanie zdravotnej dokumentácie. Zdravotnícky pracovník je povinný zaznamenať do nej všetky údaje o pacientovi, dôležité pre posúdenie jeho zdravotného stavu a následnú liečbu. Taktiež má záväzok zabezpečiť ochranu tejto dokumentácie pred neoprávneným prístupom a zneužitím.
Kto vedie zdravotnú dokumentáciu?
Zdravotnou dokumentáciou sa zaoberá § 19 ods. 2 Zákona č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti. Jej vedenie sa v medicínskom práve charakterizuje ako získavanie, zhromažďovanie a zaznamenávanie údajov. Ako celok ju má na starosti všeobecný lekár. Iný ošetrujúci zdravotnícky pracovník (napríklad špecialista) vedie zdravotnú dokumentáciu v rozsahu ním poskytovanej zdravotnej starostlivosti.
Ako (dlho) viesť zdravotnú dokumentáciu?
Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k jej poškodeniu, strate, zničeniu alebo k zneužitiu. Hoci mnohí z nás sa stále stretávajú a pracujú najmä s listinnou podobou, od 1. januára 2018 platí, že všetky údaje sa musia zapisovať rovnako do elektronickej zdravotnej knižky pacienta s elektronickým podpisom.
Pýtate sa, ako dlho je potrebné archivovať zdravotnú dokumentáciu? Čo v prípade smrti pacienta? Zákon má v tomto jasno. Všeobecný lekár má povinnosť uchovávať dokumentáciu ešte 20 rokov po smrti osoby. Dokumentácia u špecialistov sa uchováva 20 rokov od posledného poskytnutia zdravotnej starostlivosti pacientovi.
Kto je vlastníkom zdravotnej dokumentácie?
Vlastníkom zdravotnej dokumentácie ako takej nie je nikto. Ide totižto v prvom rade o službu. No a tá nemôže byť predaná, darovaná alebo zdedená. Avšak pacient, resp. jeho zákonný zástupca, má právo okrem nahliadania do nej robiť si kópie či výpisy (§ 25 ods. 1 Zákona o zdravotnej starostlivosti).
Vzor výpisu zo zdravotnej dokumentácie, zdroj: Pinterest.com
Odovzdanie zdravotnej dokumentácie pri zmene poskytovateľa
Pri zmene ošetrujúceho lekára je ten predchádzajúci zo zákona povinný odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do 7 dní od jej vyžiadania novému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.
Dôležitosť správneho vedenia zdravotnej dokumentácie
Pozor, nesprávne vedenie zdravotnej dokumentácie sa poskytovateľom môže vypomstiť. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pri zistení nedostatkov vo vedení zdravotnej dokumentácie môže poskytovateľovi uložiť sankciu. A to nemalú. Čiastka sa od 1. mája 2021 šplhá až do výšky takmer 10-tisíc eur pri právnických osobách a takmer 40-tisíc pri fyzických osobách.
Zišla by sa vám pomoc v oblasti zdravotného, resp. medicínskeho práva? Potrebujete ako riaditeľ nemocnice, majiteľ súkromnej kliniky, či lekár s vlastnou ambulanciou poradiť? Máte dotazy ohľadom nakladania s určitou dokumentáciou, prípadne by ste si radi zlepšili prehľad v právach a povinnostiach na strane poskytovateľa zdravotnej starostlivosti i pacienta? Obráťte sa na advokátsku firmu Hriadel-Heger & Partners. Môžete sa spoľahnúť na dôvernosť a diskrétnosť, flexibilitu, kvalitnú a rýchlu komunikáciu. V prípade záujmu neváhajte vyplniť formulár. Sme tu pre vás.
